Solutions personne seule

Formulaires

Vous pouvez nous faire parvenir votre demande de logement ou d’hébergement complétée par courriel à logement@moncheznousinc.ca ou par télécopieur au 819 669-2100. Par la suite, vous recevrez un accusé de réception et nous vous inscrirons sur notre liste d’attente. Si un logement ou un hébergement se libère, nous vous contacterons pour une entrevue de sélection.

Au besoin, vous pouvez nous rejoindre par téléphone au 819 669-6032 poste 200, ou encore au 343 202-5580.

Demande de logement ou d’hébergement - Personnes seules
A. Présentation de la demande

Date de la demande* :

Demande remplie par ou avec l’aide de : (Nom, organisme, numéro de téléphone)

Immeuble demandé (plus d’un choix est possible)* :
Gatineau,Hull

Maison de chambres* :
18 Hamel167 de la CanipcoN/A

Appartement d’une chambre à coucher* :
267 de Malartic808 Maloney Est185 Laval75 LoisN/A

B. Identification du demandeur

Nom et prénom du demandeur*

No. de téléphone*

Courriel

Adresse actuelle (rue, ville, code postal) ?*

Depuis quand ?*

Coût du loyer actuel ?*

Chauffé* :
OuiNon

Éclairé* :
OuiNon

Si non, combien sont les frais d’Hydro-Québec ?

$/Mois

Date de naissance (J/M/A)*

Sexe*
FM

C. Critères d’admissibilité

1. Règle du territoire

Est-ce que la personne a résidé 12 mois consécutifs
dans les 24 derniers mois au Québec ?*

OuiNon

Depuis combien de temps ?

2. Revenus

Revenu par mois ?*
$/mois

Documents à l’appui* :

Avis de cotisation provinciale des deux dernières années

3. Autonomie financière

Gestion autonome* :
OuiNon

Si non :
Gestion par un tiersCuratelleEntre-AmisAutre (préciser)

4. Références

Est-ce qu’il y a quelqu’un qui vous a référé à Mon Chez Nous ?*
OuiNon

Si oui, qui ? (Nom et coordonnées)

Si non, comment avez-vous connu Mon Chez Nous ?

Connaissez-vous une personne qui habite à Mon Chez Nous?*
OuiNon

D. Informations sur la santé

1. Évaluation des fragilités en lien avec le besoin en soutien communautaire

Santé physique*

OuiNon

Spécifier :

Santé mentale*

OuiNon

Spécifier :

Dépendance*

OuiNon

Spécifier :

Financière*

OuiNon

Spécifier :

Est-ce que votre fragilité vous amène à prendre une médication ?*
OuiNon

2. Accompagnement professionnel du réseau de la santé et des services sociaux et autres

Nom et prénom

Titre

Milieu

No. de téléphone

Nom et prénom

Titre

Milieu

No. de téléphone

+

Nom et prénom

Titre

Milieu

No. de téléphone

+

Commentaires
Demande d’hébergement - Malartic jeunes étudiants
A. Présentation de la demande

Date de la demande* :

Demande remplie par ou avec l’aide de : (Nom, organisme, numéro de téléphone)

B. Identification du demandeur

Nom et prénom du demandeur*

No. de téléphone*

Courriel

Adresse actuelle (rue, ville, code postal) ?*

Depuis quand ?*

Coût du loyer actuel ?*

Chauffé* :
OuiNon

Éclairé* :
OuiNon

Si non, combien sont les frais d’Hydro-Québec ?

$/Mois

Date de naissance (J/M/A)*

Sexe*
FM

C. Critères d’admissibilité

1. Règle du territoire

Est-ce que la personne a résidé 12 mois consécutifs
dans les 24 derniers mois au Québec ?*

OuiNon

Depuis combien de temps ?

2. Revenus

Revenu par mois ?*
$/mois

Documents à l’appui* :

Avis de cotisation provinciale des deux dernières années

3. Autonomie financière

Gestion autonome* :
OuiNon

Si non :
Gestion par un tiersCuratelleEntre-AmisAutre (préciser)

4. Références

Est-ce qu’il y a quelqu’un qui vous a référé à Mon Chez Nous ?*
OuiNon

Si oui, qui ? (Nom et coordonnées)

Si non, comment avez-vous connu Mon Chez Nous ?

Connaissez-vous une personne qui habite à Mon Chez Nous?*
OuiNon

D. DÉFIS SCOLAIRE

1. Quels sont vos défis face à vos études ou votre retour aux études?

2. Comment Mon Chez Nous peut contribuer au succès de vos études?

E. SCOLARITÉ ET EMPLOI

1. Niveau scolarité

SCOLARITÉ ET EMPLOI*

SecondaireCégepUniversitéCentre formation professionnelleAutres

Précisez votre programme et votre année d’étude :

Niveau en cours*

SecondaireCégepUniversitéCentre formation professionnelleAutres

Précisez votre programme et votre année d’étude :

2. Emploi

Occupez-vous un emploi durant vos études ?*
OuiNon

Temps plein (30 heures et +),Temps partiel (moins de 30 heures),Sur appel (# d’heures en moyenne)

Occupez-vous un emploi durant la période estivale?*
OuiNon

Temps plein (30 heures et +),Temps partiel (moins de 30 heures),Sur appel (# d’heures en moyenne)

3. Objectifs futurs/Motivation

Désirez-vous poursuivre vos études?*
OuiNon

Emploi visé :

Précisez dans quel domaine :

Commentaires
Hébergement transitoire Saint-Antoine

Aucun formulaire à remplir. Pour une demande d’admission rapide, appeler au 343-202-6471 (de 8 h à 16 h en semaine) afin d’être bien orienté dans votre démarche.